臨汾新聞網訊 近年來，在鄉寧縣委、縣政府的高度重視和大力支持下，該縣醫療集團以巡回醫療為突破口，充分發揮“三醫聯動”優勢，著力破解慢病管理難題，有效建立慢病防控閉環管理體系，使得全縣慢病防控各項指標大幅提升，為百姓帶來了實實在在的健康獲得感。
鄉寧縣醫療集團憑借這份亮眼的“成績單”，先后成為全國首批“縣域慢病管理中心”“中國慢病協同體示范單位”，相關經驗被編入中國國際經濟交流中心出版的《中國縣域慢病管理進展報告》藍皮書，為其他縣域提供了可借鑒、可復制、可推廣的慢病管理“新樣板”。
巡回醫療 精準發力
“您的血壓測量值偏高，建議連續三天早中晚各測一次。”“您的血糖波動大，一定要注意作息和飲食。”7月5日，在縣醫療集團慢病管理中心，工作人員王穎、王秀萍正通過電話、微信等方式，對第8輪巡回醫療摸排出來的慢病高危人群進行健康隨訪和動態監測。
慢性病發病率高、危害性大，既要“防”也要“管”。在沒有成熟案例可借鑒的情況下，縣醫療集團大膽邁出第一步，直面公共衛生體系中的薄弱環節，針對轄區地域廣、人口多、居住分散等特點，在2019年5月成立慢病管理中心之前，就開啟了第1輪巡回醫療。
“第1輪巡回醫療的主要目的就是，摸清慢病人群底數，了解慢病管理現狀?！甭」芾碇行闹魅芜B紅英說，“我們派出了720余人次醫務人員，歷時71天對全縣182個村進行巡回醫療，共服務居民15300人次，并以村為單位建立了182個微信工作群，從中發現大多患者對疾病的認知度低、規范用藥意識差，且基層醫務機構承接能力有限，難以滿足群眾的健康服務需求。”
一道道難題亟待解決，縣醫療集團迎難而上，借著第2輪、第3輪巡回醫療的契機，從最先開展慢病管理工作的3家鄉鎮衛生院和一家衛生服務站下轄的41個村委中選取了14個試點，有針對性地對慢病人群進行診療、追蹤和管理，不斷摸索慢病管理工作的新模式、新路徑。
通過一輪又一輪的巡回醫療，縣醫療集團在精準摸底的基礎上，系統梳理了防、篩、診、治、管全流程，找準了問題癥結并逐項采取對策，進一步明確了方向、錨定了目標，對家庭醫生和?？漆t生的慢病工作進行有效分工，讓 “慢病簽約服務、大病集中救治、政策入戶宣講”有機結合，為慢病工作的開展打下了堅實基礎。
“三醫聯動” 健全體系
為了破解慢病管理難題，縣醫療集團依據多輪次巡回醫療成果，牽頭組建縣、鄉鎮、村三級家庭醫師團隊，通過下鄉巡診、體檢、篩查等渠道對慢病患者進行生活方式干預及規范化診查，讓患者享有更便捷、更優質的醫療服務。
“我們聚焦家庭醫生在慢病管理中動力不足、能力不足‘兩大斷點’，在2021年6月底啟動了‘醫防協同家庭醫生服務體系建設項目’，采用‘點數法績效激勵機制’，以轉診服務、藥物服務等為考核指標，對家庭醫生進行工作量化，利用績效考核進行激勵和約束。”連紅英說，“2022年3月，我們對這一機制進行了修訂，依據轉診情況對16家衛生院進行排名獎勵。”
在健全的機制保障下，家庭醫生的內生動力被全面激發，鄉鎮衛生院的積極性被充分調動，群眾吃到了健康紅利、得到了最大實惠。
管頭鎮衛生院里，參與“五病”篩查的患者絡繹不絕，醫護人員逐一逐項記錄著相關信息。其中，一位70多歲的老人在此前篩查中發現，血壓測量值明顯超標，通過家庭醫生緊密監測、專家團隊明確診斷后給予規范用藥指導，使老人的病情得到了有效控制。老人的兒子也在此次篩查中被列為高風險人員，家庭醫生將繼續跟進后續服務。
“在縣醫療集團的幫扶和指導下，我們組建了專業化的慢病團隊，經過摸底診療對鎖定的重點人群進行巡診，將摸排出來的1660名慢病人員全部納入規范管理。根據上級專家給出的診療建議，幫助患者上轉檢查、住院治療，同時將出院患者下轉至所在村級衛生室，做好后續跟蹤服務?！必撠煿l工作的護師王麗娜介紹，“我們還設立了由縣醫院慢病專家坐診的‘名醫工作室’，并積極開展‘五病’篩查、藥品定制、健康講座等服務?！?/p>
如今，家庭醫生的醫療服務能力、鄉鎮衛生院的慢病管理水平都有了大幅提升。在此基礎上，縣醫療集團為促進慢病管理工作長效發展，建立了慢病管理信息化平臺，與鄉鎮、村級醫療衛生機構形成慢病防治網絡，對慢病患者實行多途徑、智能化綜合管理，進一步完善了慢病防控閉環管理體系，增強了患者對家庭醫師團隊的信任度與粘性。
以點帶面 全面鋪開
作為縣域衛生健康服務體系的“網底細胞”，村級衛生室在落實慢病早發現、早治療中發揮著第一道防線的作用。2022年8月，縣醫療集團從16家鄉鎮衛生院中遴選了16個公衛工作較為突出的村級衛生室作為標桿衛生室，今年3月這一數字增至81個，覆蓋了全縣近一半的衛生室。
“我們為慢病患者建立健康檔案，進行規范隨訪管理，并為患者提供藥品定制一站式服務，幫助患者取藥、配藥、送藥，保證慢病人群供藥的及時性和用藥的連續性。”管頭鎮井上村是新增的標桿衛生室之一，在此工作26年的村醫加香賢逐漸摸索出了一套慢病管理經驗。
在加香賢的積極督促和有效管理下，轄區患者定期監測、規范用藥、自我管理和防護的意識得到了大幅提升。57歲的患者喬玉英深有感觸地說：“現在，村里的慢病患者都被管理起來了，還管得特別好。要是我們沒有按照規定時間去衛生室測量血壓、血糖，大夫就主動上門來檢查，從方方面面給出健康指導，把各項指標控制在穩定的范圍內?！?/p>
慢病患者規范用藥率由28.4%提升至68.6%，合理用藥率由36.8%提升至60.4%，二級預防規范率由3.44%提升至45.8%……縣醫療集團以點帶面，全面推進標桿衛生室標準化建設工作，進一步加強了縣、鄉鎮、村三級醫師有效聯動，形成了“未病早預防，小病就近看，大病能會診，慢病有管理，轉診幫對接”的醫防融合體系，對慢病人群進行了 “防、篩、診、治、管”合成閉環式管理，使全縣慢病防控各項指標較未規范管理前有了大幅提升。
一路走來，縣醫療集團摸著石頭過河，踩穩一步、向前一步，扎扎實實地推進慢病管理各項工作，成功鍛造了慢病管理的“鄉寧經驗”，吸引了諸多縣級城市前來“取經”。
鄉寧縣醫療集團黨委書記、院長劉海斌說：“下一步，我們將推進優質醫療資源下沉，在學科建設、質量管理等方面進行優化，全面提升各級醫療機構管理能力和醫療救治能力，進一步深化慢病管理工作，把服務和關愛真正送到百姓家門口，更好地滿足群眾全方位全生命周期的健康需求?！?/p>
記者 李靜
責任編輯：暢任杰
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